Klinische kenmerken

Het lichamelijk onderzoek en het inventariseren van de klinische kenmerken kunnen helpen om de precieze oorzaak van de diabetes voetwonde na te gaan en ook op die manier het ontstaan van nieuwe wonden te voorkomen. Dit is een eerste belangrijke stap voor een correcte diagnose. De patiënt moet namelijk tijdig worden doorgestuurd naar een gespecialiseerde voetkliniek (4).

Locatie

Een neuropathisch ulcus is meestal gelokaliseerd ter hoogte van drukplaatsen op de voetzool (plantair) ,  ter hoogte van de hiel of aan de onderkant van de voorvoet (metatarsaalkoppen), en minder frequent ter hoogte van de teentoppen en tussen de tenen.

Een arteriopathisch ulcus zien we vooral op de voetrug en op de tenen.

De locatie van het ulcus kan dus informatie geven over de mogelijke oorzaak van ontstaan (3-5) (figuur 12):

• Slecht passende schoenen zullen vooral aanleiding geven tot ulceraties op de toppen van de tenen en aan de laterale kant van de voet.
• Te nauw zittende schoenen en/of eksterogen leiden tot een ulcus tussen de tenen.
• Diabetische ulcera aan de tenen zijn vaak het gevolg van klauwtenen. Het aanwenden van een uitgeholde zool kan hier een oplossing bieden.

Figuur 12: lokaties diabetes voetulcus

Klinisch beeld

Het is erg belangrijk om vanaf het beginstadium een onderscheid te maken tussen een neuropathisch en een vasculair ulcus. De behandeling van een diabetes ulcus zal namelijk worden bepaald op basis van de oorza(a)k(en).

Het visuele beeld van een neuropathische wonde kan variëren. Meestal wordt de wonde omringd door droge huid en eeltvorming door overdruk (figuur 13). Er wordt weinig tot geen exsudaat geproduceerd, de voet heeft een normale tot roze kleur, voelt warm aan en is pijnloos (3, 4).

Eelt- en/of blaarvorming en kloven zijn eenvoudig vast te stellen en kunnen wijzen op een mechanische overbelasting (figuur 14). Deze klinische manifestaties kunnen alarmsignalen vormen voor het ontstaan van diepere neuropathische ulcera. De omliggende huid is droog en schilferig maar dit beeld is erg atypisch en komt ook vaak bij andere chronische wonden voor.

Figuur 13: neuropathisch ulcus

Figuur 14: eeltvorming bij mechanische overbelasting

Ook een vasculair ulcus heeft kenmerkende klinische tekenen die helpen om de diagnose te stellen. Zwarte necrose kan aanwezig zijn bij ulcera met een arteriële origine. De voeten zijn vaak  kouder, meer cyanotisch (blauwpaars) bij het neerhangen, hebben een blijvende bleke kleur bij hoogstand (teken van Buerger, figuur 15) , hebben een zeer kwetsbare, dunne huid, vertonen verlies van beharing maar zijn meestal niet pijnlijk door de vaak geassocieerde neuropathie (3) (figuur 16).

Wanneer de voet verder wordt geïnspecteerd, kan de uitgebreidheid van de wonde worden nagegaan. Aangeraden wordt om het wondbed uitvoerig af te tasten door middel van een peilsonde om de diepte van de wonde te evalueren (figuur 17). Een adequate beoordeling is belangrijk maar kan bemoeilijkt worden door de aanwezigheid van eelt. Idealiter wordt eelt of het hyperkeratotische weefsel vóór het beoordelen verwijderd (7).

Figuur 15: test van Buerger

Figuur 16: vasculair ulcus

Figuur 17: de wonde peilen

Verder kunnen kunnen deformiteiten, limitid joint mobility (LJM) van de voet en/of tenen worden geëvalueerd (5). Karakteristieke letsels zijn klauwtenen, hamertenen (figuur 18a), hallux valgus (figuur 18b), hallux varus (figuur 18c), holle voet, prominente metatarsaal koppen en/of artropathie van charcot. Deze deformiteiten wijzen op een onderliggende neuropathie en mechanische overbelasting.

Figuur 18a: klauwtenen vs hamertenen

Figuur 18b: hallux valgus 

Figuur 18c: hallux varus

Limited Joint Mobility wijst op een verminderde beweeglijkheid van de kleine gewrichten van handen en voeten. Deze afwijiking kan door middel van verschillende proeven getest worden. De meeste eenvoudige is het tegen elkaar leggen van de handpalmen terwijl de ellebogen gespreid worden gehouden (figuur 19). Patiënten met LJM zijn hier niet toe in staat (maar ook bij reuma, artrose of andere gewrichts- of spieraandoeningen kan deze test positief zijn!). Een andere test is het meten van de maximale hoek die gevormd wordt tussen de grote teen en het basisvlak van de voetzool. Ook het manueel voelen van de beperking van de beweeglijkheid van de eerste straal tegenover de voetzool geeft een aanwijzing voor de aanwezigheid van LJM (3) (figuur 20).

Figuur 19: prayer sign

Figuur 20: test aanwezigheid limited joint mobility

Opmerking: unilateraal oedeem, crepitaties, een grote pijngevoeligheid bij onderzoek, wonden die uitbreiden naar de diepte, slechte geur of wond exsudaat kunnen wijzen op een beginnende infectie (3). Ook wanneer deze symptomen niet voorkomen, kan  een mogelijke infectie niet volledig worden uitgesloten. Daarom is het aan te raden een diepe wondkweek te nemen na debrideren van de wond bij twijfel of onduidelijkheid. Let wel op dat een positieve wondkweek niet automatisch wil zeggen dat er een infectie aanwezig is!

Ook mogelijke aantasting van het bot moet worden gecontroleerd. Een niet-gediagnosticeerde botinfectie zal de wondheling immers verhinderen (3).

Een neuropathisch diabetes voetwonde is meestal plantair gelokaliseerd tussen de tenen of aan de voetzool, ter hoogte van de grote teen, de hiel of aan de onderkant/ zijkant van de voorvoet. Het ulcus wordt meestal omringd door eelt. Eelt, blaarvorming en kloven zijn makkelijk te herkennen en wijzen op een mechanische overbelasting en autonome neuropathie. Daarnaast kunnen deformiteiten van de voeten en/of tenen worden opgemerkt.